Aviso de beneficios y parámetros de pago del HHS para la regla final de 2024

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En el Aviso de Parámetros de Beneficios y Pagos del HHS para la regla final de 2024 publicado hoy, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) finalizaron los estándares para emisores y Mercados, así como los requisitos para agentes, corredores, corredores web y Asistentes que ayudan consumidores con inscripción a través de Mercados que utilizan la plataforma Federal. Estos cambios promueven los objetivos de la Administración Biden-Harris de promover la equidad en salud abordando las disparidades de salud que subyacen a nuestro sistema de salud. Las políticas finales se basan en la promesa de la Ley de Atención Médica Asequible de ampliar el acceso a una cobertura y atención médica asequible y de calidad aumentando el acceso a los servicios de atención médica, simplificando las opciones y mejorando el proceso de selección de planes, facilitando la inscripción en la cobertura, fortaleciendo los mercados y reforzar la integridad del programa.

Aumentar el acceso a los servicios de atención médica

Adecuación de la red y proveedores comunitarios esenciales

CMS finaliza las revisiones de las regulaciones de adecuación de la red y de proveedores comunitarios esenciales (ECP) para establecer que, sujeto a la excepción limitada que se describe a continuación, todos los planes de salud calificados (QHP) del mercado individual, incluidos los planes dentales independientes (SADP), y todos los planes de salud pequeños Los planes Business Health Option Program (SHOP), incluidos los SHOP SADP, en todos los tipos del Mercado deben utilizar una red de proveedores que cumpla con la adecuación de la red y los estándares de ECP en esas secciones, y eliminar la excepción de que estas secciones no se aplican a los planes. que no utilizan una red de proveedores. CMS finaliza una excepción limitada a este requisito para ciertos emisores de SADP que venden planes en áreas donde es prohibitivamente difícil para el emisor establecer una red de proveedores dentales. Específicamente, bajo esta excepción, un área se considera “prohibitivamente difícil” para que un emisor de SADP establezca una red de proveedores dentales basada en certificaciones de los Departamentos de Seguros del Estado en estados con al menos el 80% de sus condados clasificados como condados con consideraciones de acceso extremas. que existe al menos uno de los siguientes factores en el área de preocupación: una escasez significativa de proveedores dentales, un número significativo de proveedores dentales que no están dispuestos a contratar con emisores del Mercado o limitaciones geográficas significativas que afectan el acceso de los consumidores a los proveedores dentales. Exigir que todos los QHP, excepto lo indicado, utilicen una red de proveedores garantizará mejor el acceso de los consumidores a una selección suficiente de proveedores y garantizará que los consumidores tengan acceso a información sobre la disponibilidad de proveedores dentro de la red.

Además, en respuesta a los comentarios públicos, CMS también finaliza enmiendas a las regulaciones para retrasar la aplicación de los estándares de tiempo de espera de citas hasta el año del plan (PY) 2025. En consecuencia, los emisores de QHP en los Mercados Facilitados Federalmente (FFM) tendrán un plan adicional. año antes de que se le exija dar fe de que ha cumplido con los estándares de tiempo de espera para las citas. Como señaló CMS en el Aviso de pago de 2023, en una guía posterior se publicarán pautas específicas para cumplir con los estándares de tiempo de espera de las citas. Esto permitirá a los CMS tiempo adicional para desarrollar pautas específicas sobre cómo los emisores deben recopilar los datos requeridos de los proveedores, cómo deben interpretarse las métricas y para comentarios públicos sobre la guía propuesta. También conocemos otras iniciativas del HHS para definir e implementar estándares de tiempos de espera de citas para otras áreas del programa. El retraso de un año adicional permitirá al HHS garantizar que estos estándares de tiempo de espera se implementen de manera integral y lógica en todos los programas.

Además, CMS finaliza cambios para ampliar el acceso a la atención para consumidores de bajos ingresos y con servicios médicos desatendidos al establecer dos categorías principales adicionales de ECP para el año 2024 y en adelante, 1) Centros de salud mental y 2) Centros de tratamiento de trastornos por uso de sustancias, y agregar emergencias rurales. hospitales como tipo de proveedor en la categoría Otros PAE. Además, para el año fiscal 2024 y años posteriores, CMS mantendrá el umbral general de participación de proveedores del 35 % y también ampliará el umbral del 35 % a dos categorías principales de ECP: centros de salud calificados a nivel federal y proveedores de planificación familiar. Estos cambios aumentarán las opciones de proveedores y el acceso a la atención para los consumidores de bajos ingresos y médicamente desatendidos.

Simplificar la elección y mejorar el proceso de selección de planes

Opciones de planes estandarizados

CMS finaliza varias actualizaciones menores con respecto a las opciones de planes estandarizados. En particular, CMS ya no incluirá una opción de plan estandarizado para el nivel de metal bronce no expandido. En consecuencia, para el año 2024 y años posteriores, los emisores que ofrecen QHP a través de los FFM y los mercados estatales en la plataforma federal (SBM-FP) deben ofrecer opciones QHP estandarizadas diseñadas por CMS en cada tipo de red de productos, en cada nivel de metal, excepto en los no -Nivel bronce ampliado y en todas las áreas de servicio que ofrecen opciones QHP no estandarizadas. CMS cree que mantener el mayor grado de continuidad posible en el diseño de estas opciones de planes estandarizados es fundamental para reducir el riesgo de interrupciones para los consumidores inscritos en estos planes.

CMS no está finalizando su propuesta de que los emisores de opciones de planes estandarizados deben (1) colocar todos los medicamentos genéricos cubiertos en el nivel de costo compartido de medicamentos genéricos de las opciones de planes estandarizados, o en el nivel de medicamentos especializados si existe una base adecuada y no discriminatoria, y (2) colocar todos los medicamentos de marca cubiertos en los niveles de costo compartido de medicamentos de marca preferidos o no preferidos de las opciones estandarizadas del plan, o en el nivel de costo compartido de medicamentos especializados si existe una base adecuada y no discriminatoria.

Esto se debe a que, si bien CMS está de acuerdo en que esta propuesta podría potencialmente mejorar la previsibilidad para los consumidores, comenta sobre la importancia de continuar permitiendo a los emisores flexibilidad en el diseño de formularios para gestionar los costos crecientes, la naturaleza cambiante de los costos relativos de los medicamentos genéricos y de marca, y la El riesgo de una menor adherencia a la medicación que podría surgir al cambiar la ubicación de los niveles para medicamentos recetados particulares ha llevado a los CMS a determinar que debe investigar más a fondo el impacto potencial de esta propuesta.

Límites de las opciones del plan no estandarizado

CMS finaliza un límite en la cantidad de opciones de planes no estandarizados que los emisores de QHP pueden ofrecer a través de los Mercados en la plataforma federal (incluidos los SBM-FP) a cuatro opciones de planes no estandarizados por tipo de red de producto, nivel de metal (excluidos los planes catastróficos) e inclusión de cobertura de beneficios dentales y/o de la vista, en cualquier área de servicio, para el año 2024 y dos para el año 2025 y años del plan posteriores.

CMS está ultimando este límite debido a la tendencia continua de proliferación de planes, lo que aumenta el riesgo de sobrecarga de opciones de planes, así como el riesgo de una selección de planes subóptima y daños financieros inesperados para los consumidores. Específicamente, la cantidad promedio de planes disponibles para los consumidores en el Mercado aumentó de 25,9 en el año 2019 a 113,7 en el año 2023. Tal sobrecarga de opciones de planes limita la capacidad de los consumidores para hacer una selección significativa al comparar las ofertas de planes.

Bajo el límite en la cantidad de opciones de planes no estandarizados que los emisores pueden ofrecer (tanto para el año 2024 como para el año 2025), CMS permitirá flexibilidad adicional específicamente para planes con cobertura adicional de beneficios dentales y/o de la vista. En la regla final, CMS aclara la cobertura de beneficios dentales y/o de la vista específica que una opción de plan no estandarizado debería incluir para calificar para esta flexibilidad adicional.

Modificando la política propuesta para aumentar el límite de opciones de planes no estandarizados que los emisores pueden ofrecer a cuatro en lugar de dos para el año fiscal 2024, y modificando la política propuesta para incluir también la cobertura de beneficios dentales y/o de la vista en este límite. , CMS estima (basado en los datos de inscripción y oferta de planes del año 2023) que el número promedio ponderado de planes totales (que incluye opciones de planes estandarizados y no estandarizados) disponibles para cada consumidor se reducirá de aproximadamente 113,7 en el año 2023 a 90,5 en Año 2024. Como se explica con más detalle en la norma final, CMS no puede proporcionar estimaciones significativas de los impactos del límite de dos opciones de planes no estandarizados para el año 2025 y los años posteriores del plan debido a las limitaciones de la oferta del plan y los datos de inscripción del año 2024.

De manera similar al enfoque adoptado con respecto a las opciones de planes estandarizados en el Aviso de Pago de 2023 y en esta regla final, CMS no aplicará este requisito a los emisores en los Mercados Estatales (SBM). Además, de conformidad con el enfoque adoptado con respecto a las opciones de planes estandarizados en el Aviso de Pago de 2023 y en esta regla final, dado que los SBM-FP utilizan la misma plataforma que los FFM, CMS aplicará este requisito por igual en los FFM y en los SBM-FP. Finalmente, también en consonancia con el enfoque adoptado con respecto a las opciones de planes estandarizados en el Aviso de Pago de 2023, así como con el enfoque adoptado en esta regla final, este requisito no se aplicaría a los planes ofrecidos a través de los SHOP ni a los SADP.

Finalmente, CMS no está finalizando un estándar de diferencia significativa ya que cree que limitar directamente el número de opciones de planes no estandarizados que los emisores pueden ofrecer sería un enfoque más efectivo y directo para reducir el riesgo de sobrecarga de opciones de planes.

Planes dentales independientes (SADP)

CMS finaliza los cambios para exigir a los emisores de SADP, como condición para la certificación del Mercado, que utilicen la edad en la fecha de vigencia como único método para calcular la edad de un inscrito para fines de calificación y elegibilidad a partir de la certificación del Mercado para el año 2024. Este requisito se aplicará al Mercado -SADP certificados, ya sea que se vendan dentro o fuera del Mercado. Creemos que exigir a los SADP que utilicen la metodología de edad en la fecha de vigencia para calcular la edad de un inscrito como condición para la certificación QHP y, en consecuencia, eliminar los métodos de cálculo de edad más complejos y menos utilizados reducirá la confusión del consumidor y promoverá la eficiencia operativa.

CMS también finaliza cambios para exigir a los emisores de SADP, como condición para la certificación del Mercado, que presenten tasas garantizadas a partir de la certificación del Mercado para el año 2024. Este requisito se aplicará a los SADP certificados por el Mercado, ya sea que se vendan dentro o fuera del Mercado. Creemos que este cambio de política ayudará a reducir el riesgo de pagos anticipados incorrectos del cálculo del crédito fiscal para primas (APTC) para la parte de las primas del beneficio de salud esencial dental pediátrico, reduciendo así el riesgo de daño al consumidor.

Jerarquía de reinscripción

CMS finaliza los cambios para permitir que los Mercados modifiquen sus jerarquías de reinscripción automática de modo que los inscritos que sean elegibles para reducciones de costos compartidos (CSR) y estén actualmente inscritos en un QHP de nivel bronce, y que de otro modo se reinscribirían automáticamente en un QHP de nivel bronce. -QHP de nivel, en cambio, se reinscriben automáticamente en un QHP de nivel plata (con CSR) en el mismo producto con la misma red de proveedores y con una prima después de la aplicación de APTC que es inferior o equivalente a la prima del nivel bronce. QHP en el que, de otro modo, el inscrito se habría reinscrito (denominado “política de cruce de peatones de bronce a plata”). Los mercados tienen la opción de implementar la política de paso de peatones de bronce a plata tan pronto como el año del plan 2024, y CMS implementará esta política en los mercados en la plataforma federal para el año del plan 2024. Además, para los inscritos cuyo QHP o producto actual ya no estará disponible Durante el próximo año, CMS también modificará las reglas de reinscripción del Mercado para exigir que todos los Mercados (Mercados en la plataforma federal y SBM) incorporen la similitud de red en los criterios de reinscripción automática. Los mercados (incluidos los mercados en la plataforma federal y los SBM) deben implementar cambios de reinscripción para los inscritos cuyo QHP ya no esté disponible a partir del período de inscripción abierta para la cobertura del año fiscal 2024. Como se analiza en la regla final, implementaremos esta política en el año 2024 para los intercambios en la plataforma federal incorporando la identificación de la red del plan en el proceso de reinscripción automática, mientras continuamos teniendo en cuenta el producto del año actual de los inscritos. También trabajaremos con emisores y reguladores estatales para aprender cómo podemos mejorar los métodos para analizar y garantizar la continuidad de la red en años futuros.

Establecer requisitos para los nombres comerciales de planes de salud calificados y variantes de planes

CMS finaliza los cambios para exigir que los nombres comerciales del plan QHP y de las variantes del plan incluyan información correcta, sin omitir hechos materiales, y no incluyan contenido que sea engañoso. Esta política ayudará a los consumidores que solicitan cobertura a comprender las referencias a la información de beneficios en los nombres comerciales del plan y de las variantes del plan, y a utilizar esta información para realizar una selección de plan informada.

CMS revisará el plan y los nombres de comercialización de las variantes del plan durante el proceso de certificación anual de QHP en estrecha colaboración con los reguladores estatales en los estados con mercados en la plataforma federal.

Facilitar la inscripción en la cobertura

Períodos Especiales de Inscripción

CMS finaliza que a partir del 1 de enero de 2024, los Mercados tienen la opción de implementar una nueva regla especial para los consumidores que pierden la cobertura de Medicaid o del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) que también se considera cobertura mínima esencial (MEC), bajo la cual los consumidores tendrán hasta 90 días después de la pérdida de la cobertura de Medicaid o CHIP para seleccionar un plan para la cobertura del Mercado a través de un Período de inscripción especial (SEP). Este cambio alinea el período SEP de Medicaid o CHIP con el período de reconsideración de Medicaid o CHIP de 90 días, lo que permite a los consumidores la oportunidad de que se reconsidere su elegibilidad para la cobertura de Medicaid o CHIP sin tener que volver a presentar una nueva solicitud ante su agencia estatal de Medicaid. Los mercados tendrán la flexibilidad de decidir si ofrecen esta regla especial o no. Los SBM también podrán brindar a los consumidores que pierden la cobertura de Medicaid o CHIP más tiempo para seleccionar un QHP, hasta la cantidad de días previstos durante el período de reconsideración de Medicaid o CHIP aplicable, si la Agencia Estatal de Medicaid permite o proporciona un Medicaid o un plan más largo. Reconsideración de CHIP. Los SBM también tendrán la opción de implementar esta regla especial tan pronto como la regla final entre en vigencia, en lugar del 1 de enero de 2024, si así lo desean. CMS cree que esta nueva regla especial ayudará a mitigar las brechas de cobertura cuando los consumidores pierden Medicaid o CHIP y al mismo tiempo permitirá una transición más fluida a la cobertura del Mercado.

CMS también finaliza los cambios a los requisitos actuales de la fecha de vigencia de la cobertura para que los Mercados tengan la opción de ofrecer fechas de vigencia de la cobertura más tempranas para los consumidores que acrediten una pérdida futura de MEC, lo que puede evitar interrupciones en la cobertura, vigentes a partir de la fecha de vigencia de la regla final. CMS cree que estos cambios garantizarán que las personas que califican puedan realizar una transición sin problemas de otras formas de cobertura a la cobertura del Mercado lo más rápido posible con brechas de cobertura mínimas. Por ejemplo, cuando un consumidor certifica entre el 16 de mayo y el 30 de junio que perderá otro MEC el 15 de julio y selecciona un plan el 30 de junio o antes, la cobertura entrará en vigencia el 1 de julio. Si ese consumidor selecciona un plan entre el 1 de julio y 15 de julio, la cobertura entraría en vigencia a partir del 1 de agosto y si seleccionan un plan entre el 16 de julio y el 15 de septiembre (60 días después de su pérdida de cobertura el 15 de julio), la cobertura entraría en vigencia el primero del mes después de la selección del plan; si se realiza una selección de plan en agosto, la cobertura entrará en vigencia el 1 de septiembre y si se realiza una selección de plan en septiembre, la cobertura entrará en vigencia el 1 de octubre.

CMS también finaliza los cambios a la regulación relacionada con el SEP para errores de visualización del plan para eliminar la carga sobre el consumidor de demostrar que el consumidor ha sido influenciado por un error material relacionado con los beneficios del plan, el área de servicio, el costo compartido o la prima. Este cambio alinea la política de los Mercados en la plataforma Federal con las operaciones actuales de la SEP. Actualmente, la regulación requiere que la persona calificada o inscrito, o su dependiente, demuestre adecuadamente al Mercado que un error material relacionado con los beneficios del plan, el área de servicio o la prima influyó en su decisión de comprar un QHP a través del Mercado. Sin embargo, hemos descubierto que los consumidores pueden beneficiarse cuando otras partes interesadas pueden demostrar al Mercado que un error en la visualización del plan material influyó en la inscripción del consumidor en un QHP a través del Mercado. Por lo tanto, estamos eliminando la carga que actualmente pesa sobre los consumidores de demostrar al Mercado que un error en la visualización del plan de materiales influyó en la decisión del consumidor de comprar un QHP. También incluimos el costo compartido en la lista de errores de visualización del plan que pueden dar derecho a los afiliados a este SEP.

Problemas de coincidencia de datos de ingresos

CMS finaliza los cambios para aceptar la declaración de ingresos del hogar cuando el Mercado solicita datos de la declaración de impuestos del Servicio de Impuestos Internos para verificar los ingresos anuales proyectados del hogar, pero dichos datos no están disponibles. Estos casos suelen ocurrir cuando la composición del hogar cambia a lo largo de los años fiscales (matrimonio, divorcio, nacimiento de un hijo) o si las personas anteriormente estaban por debajo del umbral de declaración. Todas las personas que reciben APTC deben presentar impuestos y conciliar esos pagos con el ingreso anual final. Además, CMS finaliza el requisito de que los inscritos con inconsistencias de ingresos reciban una extensión automática de 60 días además de los 90 días proporcionados actualmente para permitir a los solicitantes tiempo suficiente para proporcionar documentación para verificar los ingresos del hogar. Estos cambios reducirán la carga administrativa, aumentarán el acceso y tendrán un impacto positivo en la equidad sanitaria.

Permitir la inscripción puerta a puerta por parte de navegantes y otros asistentes

CMS finaliza una política que permite a los asistentes[1] realizar asistencia de inscripción directa puerta a puerta para aumentar la participación de los consumidores y promover la equidad en salud. Actualmente, los asistentes realizan actividades de extensión directa, educación y programan citas de seguimiento, pero tienen prohibido brindar asistencia con la inscripción en una interacción inicial en la residencia de los consumidores. La prohibición de asistencia directa para la inscripción durante el primer contacto supone una carga para el consumidor y los Asistentes y crea barreras de acceso para que los consumidores reciban asistencia para la inscripción oportuna.

Fallo en el proceso de presentación y conciliación

CMS concluye que, a partir de la fecha de vigencia de la regla final,

Los mercados no pueden determinar que los consumidores no son elegibles para APTC por no haber presentado una declaración de impuestos federales sobre la renta y no haber conciliado sus APTC anteriores durante un solo año fiscal. En cambio,

Los mercados determinarán que los inscritos no son elegibles para APTC después de que un contribuyente no haya presentado una declaración de impuestos federales sobre la renta y no haya conciliado sus APTC anteriores durante dos años fiscales consecutivos. A pesar de este cambio de regulación, la pausa actual en las operaciones relacionadas con la falta de presentación y conciliación continuará hasta que el IRS pueda notificar al HHS, y el HHS pueda notificar al Mercado, que un declarante de impuestos no ha presentado ni conciliado, lo cual es Se prevé que sea para las determinaciones de elegibilidad del año del plan 2025.

Según este cambio, los Mercados en la plataforma federal continuarán enviando avisos a los consumidores para cualquier año en el que no hayan conciliado APTC como una advertencia inicial para informar y educar a los consumidores que deben presentar y conciliar o corren el riesgo de que se les determine que no son elegibles para APTC. si no presentan y concilian por segundo año fiscal consecutivo y CMS recomienda que los SBM tomen medidas similares. CMS está realizando este cambio como resultado de un análisis que indica que los retrasos en los datos en los informes del IRS probablemente causen una pérdida de cobertura inapropiada. CMS cree que este cambio ayudará a los consumidores a evitar brechas en la cobertura al aumentar la retención en los Mercados y también ayudará a proteger a los consumidores de acumular grandes obligaciones tributarias durante varios años. Estos cambios permitirán a los Mercados mantener la integridad del programa al negar APTC a los consumidores que, en el transcurso de dos años, hayan recibido notificación de su obligación de presentar y conciliar y no lo hayan hecho. Esta regla no cambia el requisito para que los consumidores que reciben APTC presenten impuestos y concilien los créditos fiscales recibidos.

Fortalecimiento de los mercados

Tarifas de usuario de FFM y SBM-FP

Para el año de beneficios 2024, CMS está finalizando una tarifa de usuario del 2,2 % de la prima para los QHP vendidos en los FFM y una tarifa de usuario del 1,8 % de la prima para los QHP vendidos en los SBM-FP. Anticipamos que estas reducciones en las tarifas de los usuarios pueden ejercer una presión a la baja sobre las primas de seguros para los consumidores.

Programa de ajuste de riesgos operado por el HHS

Para los modelos de ajuste de riesgo del año de beneficios 2024, CMS finaliza el uso de datos EDGE a nivel de afiliados de 2018, 2019 y 2020 para la recalibración del modelo para todos los coeficientes, sin excepciones. De acuerdo con recalibraciones anteriores del modelo de beneficios, esto implica el uso de los tres años consecutivos más recientes de datos EDGE a nivel de afiliado que estaban disponibles para el año de beneficios aplicable. Los coeficientes del modelo para el año de beneficios 2024 enumerados en las Tablas 1 a 6 de la regla final se basan en una combinación de coeficientes resueltos por separado y ponderados igualmente de los años de beneficios 2018, 2019 y 2020 de datos EDGE a nivel de afiliado para todos los coeficientes. El uso de los tres años consecutivos más recientes para la recalibración de los modelos de ajuste de riesgo proporciona estabilidad y minimiza la volatilidad en los cambios en las puntuaciones de riesgo entre años de beneficios debido a diferencias en las poblaciones subyacentes del conjunto de datos, al tiempo que refleja la experiencia de reclamaciones de los años más recientes disponibles. Además, CMS continuará aplicando un ajuste de precios de mercado al pasivo del plan asociado con los medicamentos contra la hepatitis C en los modelos de ajuste de riesgo para el año de beneficios 2024.

CMS también finaliza, a partir del año de beneficios 2023, la propuesta de recopilar y extraer de los servidores EDGE de los emisores un nuevo elemento de datos, un indicador del Acuerdo de Reembolso de Salud para Pequeños Empleadores Calificados (QSEHRA), incluido el enfoque de implementación por fases, así como extraer Elementos de datos de identificación del plan y área de calificación que los emisores han enviado a sus servidores EDGE de ciertos años de beneficios antes del año de beneficios 2021. También finalizamos una tarifa de usuario de ajuste de riesgo para el año de beneficios 2024 de $0,21 por miembro por mes.

Finalmente, finalizamos la derogación de la capacidad de los estados participantes anteriores de solicitar una reducción en las transferencias estatales de ajuste de riesgo calculadas por el HHS según la fórmula de transferencia de pagos estatales en todos los grupos de riesgo de mercado estatales a partir del año de beneficios 2025. También aprobamos la solicitud presentada por Alabama para reducir las transferencias estatales de ajuste de riesgo en un 50 por ciento en sus mercados individuales (incluidos los grupos de riesgo catastrófico y no catastrófico) y de grupos pequeños para el año de beneficios 2024.

Validación de datos de ajuste de riesgos del HHS

CMS finaliza mejoras adicionales a la Validación de datos de ajuste de riesgos del HHS (HHS-RADV) para promover los objetivos de HHS-RADV y respaldar la publicación oportuna de los resultados de HHS-RADV. A partir del año de beneficios 2021 de HHS-RADV, CMS finaliza la decisión de no eximir a los emisores salientes de los ajustes a las puntuaciones de riesgo y las transferencias de ajuste de riesgo cuando son un valor atípico de tasa de error negativo en los resultados de HHS-RADV del año de beneficios aplicable. Además, CMS finaliza el cambio del umbral de materialidad para el muestreo aleatorio y específico para la participación de HHS-RADV de $15 millones en primas anuales totales en todo el estado a 30,000 meses totales de miembros facturables en todo el estado, comenzando con el año de beneficios 2022 de HHS-RADV. CMS también está finalizando el acortamiento del plazo para confirmar los hallazgos de la Segunda Auditoría de Validación (SVA) o presentar un informe de discrepancia, dentro de los 15 días calendario posteriores a la notificación del HHS, comenzando con el año de beneficios 2022 de HHS-RADV. Además, CMS está descontinuando el uso de la lista de condiciones permanentes de por vida y el uso de reclamos que no son de EDGE en HHS-RADV a partir del año de beneficios 2022 de HHS-RADV, para alinear mejor las políticas de HHS-RADV y las reglas comerciales del servidor EDGE utilizadas. para envíos de datos EDGE.

Porcentaje de ajuste de prima y parámetros de pago

CMS emitió el porcentaje de ajuste de prima del año de beneficios 2024, la limitación anual máxima de costos compartidos, la limitación anual máxima reducida de costos compartidos y el porcentaje de contribución requerido (parámetros de pago) como guía el 12 de diciembre de 2022,[2] de conformidad con la política finalizado en el Aviso de Pago 2022 (86 FR 24140, 24237 a 24238).

Reforzar la integridad del programa

Establecer pruebas y evaluaciones previas de pagos inadecuados para los mercados estatales

CMS finaliza el programa de Evaluación y Prueba Previa de Pagos Inadecuados (IPPTA) según el cual los Mercados Estatales deberán participar en actividades de auditoría previa que prepararán a los Mercados Estatales para cumplir con las auditorías requeridas según la Ley de Información de Integridad de Pagos de 2019 (PIIA). . CMS está ampliando el período de prueba previa y evaluación para cada grupo IPPTA de uno a dos años, que comenzará en 2024 o 2025. La IPPTA preparará a los Mercados Estatales para la medición planificada de pagos indebidos de APTC mediante la prueba de procesos y procedimientos que respaldan la revisión del HHS de las determinaciones de APTC realizadas por los Mercados Estatales. IPPTA también proporcionará un mecanismo para que el HHS y los mercados estatales compartan información que ayudará a desarrollar un proceso de medición en años futuros.

Disposiciones Relacionadas con Agentes, Corredores o Corredores Web

CMS finaliza el otorgamiento de tiempo adicional al HHS para revisar la evidencia presentada por agentes, corredores o corredores web para refutar las acusaciones que llevaron a la suspensión de sus acuerdos del Mercado o para solicitar la reconsideración de la terminación de sus acuerdos del Mercado. El HHS tendrá 15 días calendario adicionales, o un total de hasta 45 días calendario, para revisar la evidencia presentada por agentes, corredores o corredores web para refutar las acusaciones que llevaron a la suspensión de sus acuerdos del Mercado y notificar al presentar a los agentes, corredores o corredores web la determinación del HHS con respecto a la suspensión de su(s) acuerdo(s) del Mercado. El HHS tendrá 30 días calendario adicionales, o un total de hasta 60 días calendario, para revisar las solicitudes de reconsideración y notificar a los agentes, corredores o corredores web que las presenten sobre la decisión de reconsideración del HHS relacionada con la terminación de su(s) acuerdo(s) del Mercado. ). Estos plazos de revisión ampliados serán beneficiosos ya que el proceso de revisión puede implicar analizar información y datos técnicos complejos, revisar las quejas de los consumidores y realizar actividades de divulgación a los consumidores.

CMS también finaliza el requisito de que los agentes, corredores y corredores web documenten que la información de la solicitud de elegibilidad ha sido revisada y confirmada como precisa por el consumidor o el representante autorizado del consumidor antes de presentar la solicitud. Este requisito ayudará con las actividades de cumplimiento relacionadas con agentes, corredores y corredores web y ayudará a acelerar la resolución de quejas de los consumidores relacionadas con el suministro de información incorrecta en sus solicitudes de elegibilidad. También estamos ultimando el requisito de que esta documentación sea conservada por el agente, corredor o corredor web durante un mínimo de 10 años y se presente previa solicitud en respuesta a actividades de monitoreo, auditoría y aplicación de la ley.

Además, CMS finaliza el requisito de que los agentes, corredores o corredores web documenten la recepción del consentimiento del consumidor o del representante autorizado del consumidor antes de brindar asistencia. Este requisito ayudará con el cumplimiento y ayudará a resolver disputas entre entidades inscriptoras y consumidores, o entre múltiples entidades inscriptoras. También estamos ultimando el requisito de que esta documentación sea conservada por el agente, corredor o corredor web durante un mínimo de 10 años y se presente previa solicitud en respuesta a actividades de monitoreo, auditoría y aplicación de la ley.

Esta comunicación fue impresa, publicada o producida y difundida a expensas de los contribuyentes estadounidenses.

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[1] Los asistentes incluyen navegantes, personal de asistencia no navegante y asesores de solicitudes certificados (CAC).

[2] Disponible en https://www.cms.gov/files/document/2024-papi-parameters-guidance-2022-12-12.pdf.

CMS News and Media GroupCatherine Howden, directoraFormulario de consultas sobre los medios202-690-6145